「ImSAFER」分析手法をパソコンの画面上で、効率良くかつ効果的に実践できる ActFLOW (アクトフロー) -ActFLOW

「ImSAFER」分析手法をパソコンの画面上で、効率良くかつ効果的に実践できる ActFLOW (アクトフロー)
株式会社ＮＳＤ

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この製品について

一般社団法人 医療安全全国共同行動 推奨ソフト Act-FLOW

2015年10月、医療事故調査制度がスタートしております。
この制度における医療事故調査では、
 (1) 医学的見地からの死因究明
 (2) 工学的見地からの行動分析
 (3) 工学的見地からの工学的因果関係の解明
の3つの分析が必要であると言われております。

行動分析は、人間のある行為が結果として期待されたものと異なった結果になった場合に必要であり、「ActFLOW」は、この行動分析を支援するソフトウェアとして開発されました。

「ActFLOW」では、人間の行動モデルをベースとし、全国の看護協会や、各種団体が主催する医療安全管理者養成研修等で、事例分析の効果的な分析手法として推奨されている「ImSAFER」分析手法をパソコンの画面上で、効率良くかつ効果的に実践することができるソフトウェアです。

操作性に優れており、付箋紙を模造紙に貼り付けるイメージで、時系列事象関連図等を手軽に作成することができます。以下、ImSAFER分析手法の各手順に沿って、「ActFLOW」画面をご紹介いたします。

■手順1：時系列事象関連図の作成エラー事象に至るまでに起こった事象や行動を整理して、事実を把握するために作成します。事例に関わった人物 (例えば、患者、医師、看護師、薬剤師など) や機器や設備 (例えば、人工呼吸器、輸液ポンプなど) といったプレイヤーを横軸に並べ、縦軸を時間軸にして、何がどのように起こったのか出来事流れ図を作成します。

■手順2：問題点の抽出時系列事象関連図のはじめから各事象を追いながら、発生している問題点を見つけ出し、問題点と思われるものに「×」記号をつけます。この記号を「排除記号」といいます。

■手順3：背後要因の探索抽出した問題点に潜む背後要因やエラーの誘発要因を推定・探索しながら、背後要因関連図を作成します。ImSAFER分析手法では、分析者毎に以下探索パターンを設定しています。

［Level1］：個人で分析を行う場合
［Level2］：各部署の責任者が分析を行う場合
［Lebel3］：医療安全管理者が分析を行う場合